I. DEFENISI
Pubertas adalah proses perubahan fisiologis yang berhubungan dengan aktivitas sumbu hipotalamus-hipofisis-gonad yang mengarah ke fungsi reproduksi dewasa. Pubertas ditandai dengan percepatan pertumbuhan linier, pematangan tulang, dan pengembangan karakteristik seksual sekunder seperti pertumbuhan payudara dan perkembangan rambut kemaluan. Pubertas dimulai oleh dua proses: adrenarche, peningkatan sekresi androgen dari kelenjar adrenal, dan gonadarche, steroidogenesis dan gametogenesis dalam gonad. Adrenarche biasanya mendahului gonadarche; namun, keduanya adalah peristiwa endokrin independen, dan satu mungkin terjadi tanpa yang lain.1
II. KLASIFIKASI
Secara umum gangguan pubertas dibagi menjadi dua yaitu: pubertas prekoks (prematur) dan gangguan pubertas tarda (delayed).
1. Pubertas prekoks adalah timbulnya ciri-ciri seksual sekunder sebelum usia 8 tahun pada anak perempuan dan sebelum usia 9 tahun pada anak laki-laki.
2. Pubertas tarda atau pubertas terlambat adalah tidak ditemukannya ciri-ciri seksual sekunder pada anak perempuan berusia 13 tahun dan anak laki-laki berusia 16 tahun.
Pubertas prekoks terbagi menjadi dua klasifikasi:
- Pubertas prekoks tergantung GnRH.
Komplit, isoseksual, central precocity (atau tergantung GnRH dan gonadotropin-spesifik) juga dikenal sebagai pubertas prekoks sejati.
- Pubertas prekoks tidak tergantung GnRH.
Inkomplit, isosexual atau heteroseksual, pseudopubertas perifer atau prekoks. Kematangan seksual dalam keadaan seperti ini karena sekresi ekstrahipofisis anterior hCG atau sekresi steroid seks secara independen dari stimulasi gonadotropin-hipotalamus-hipofisis. Dengan demikian, mekanisme ini adalah tidak tergantung GnRH.2
III. FISIOLOGI PUBERTAS
Periode Masa bayi dan Anak
Selama masa intrauterin, janin telah mendapat pengaruh rangsangan estrogen, progesteron dan gonadotropin, sehingga ketika bayi wanita lahir telah terlihat adanya pembesaran payudara dan uterus. Mukosa vagina dan endometrium memperlihatkan gambaran proliferasi. Epitel vagina mengandung glikogen dalam jumlah besar. Keasaman vagina menunjukkan nilai pH 4,5-5 mirip nilai pH pada wanita usia reproduksi. Setelah bayi wanita lahir, pengaruh estrogen dan progesteron dari plasenta terputus, sehingga pada usia 2-4 hari FSH dan LH meningkat kembali dan ini akan berangsur-angsur menurun lagi sampai anak berumur 4 tahun. Pada tingkat awal pertumbuhan genitalia (umur 1-8 tahun) kadar gonadotropin dan steroid seks dalam darah serta urin sangat rendah. Pada umur 3-7 tahun masih dijumpai FSH, LH dan estrogen dalam serum. Tingkat kematangan gonad dan organ genitalia tidah berubah nyata sampai usia pubertas. Pada umur 10-11 tahun payudara mulai berkembang, dan ini dikenal sebagai telars (telarche). Pertumbuhan payudara yang sempurna akan berakhir pada 2-4 tahun pascamenars. Estrogen yang terbentuk itu selain menyebabkan penumpukan lemak di paha, payudara dan otot-otot lainnya, juga menyebabkan pertumbuhan tulan-tulang panggul. Pertumbuhan tulang-tulang yang lain dipicu oleh androgen yang berasal dari adrenal. 3
Hormon steroid dan gonadotropin merosot pada usia 1 tahun dan setelah 2 tahun masih berada pada tingkat yang sangat rendah sampai usia 6 - 8 tahun. Selama periode ini, sistem hipotalamus-hipofisis yang mengendalikan gonadotropin ("gonadostat") sangat sensitif terhadap umpan balik negatif dari estrogen (konsentrasi estradiol pada masa ini masih rendah yaitu 10 pg / mL)1
Periode prapubertas
Tiga perubahan penting dalam fungsi homeostatik endokrin anak:
1. Adrenarche.
2. Penurunan represi dari "gonadostat"
3. Amplifikasi bertahap dari gonadotropin-GnRH dan interaksi gonadotropin- steroid ovarium menyebabkan "gonadarche"1
Adrenarche
Peningkatan produksi androgen adrenal dimulai sekitar usia 4 sampai 7 tahun dan merupakan salah satu perubahan endokrin awal yang berhubungan dengan pubertas.1
Pertumbuhan rambut pubis dan aksila terjadi karena adanya peningkatan produksi androgen adrenal pada pubertas. Jadi, tahap pubertas ini sering disebut sebagai adrenarche (atau pubarche). Secara umum, awal adrenarche (tanda-tanda klinis aktivitas androgen adrenal) didahului dengan 2 tahun pertumbuhan linier secara pesat, kenaikan estrogen dan gonadotropin pada pubertas dini, dan menarche di pertengahan pubertas.2
Terdapat cukup bukti yang menunjukkan terpisahnya mekanisme kontrol yang memulai adrenarche dan yang mengatur pematangan GnRH-hipofisis-ovarium (gonadarche). Demikian, adrenarche tampaknya tidak berada di bawah pengaturan langsung gonadotropin atau ACTH.2
Penurunan Represi dari "Gonadostat"
Untuk sekitar 8 tahun, dari bayi sampai periode prapubertas, LH dan FSH ditekan ke tingkat yang sangat rendah. Mekanisme penghambatan sekresi gonadotropin melalui umpan balik negatif yang sangat sensitif terhadap estrogen gonad pada level rendah pada hipotalamus dan hipofisis anterior, dan pengaruh inhibisi intrinsik pada GnRH yang mengurangi konsentrasi basal gonadotropin. Pada usia 10-11 tahun (pada waktu pubertas akan terjadi), gonadotropin meningkat sekali lagi sampai rentang pascamenopause. Pola keseluruhan dari sekresi gonadotropin agonadal basal pada anak-anak secara kualitatif serupa dengan yang diamati pada wanita normal.
Dua neurosignals tampaknya terlibat dalam menahan penekanan pada sekresi GnRH, asam γ-aminobutyric (GABA) dan neuropeptide γ.
Perubahan dan Amplifikasi GnRH-gonadotropin dan Interaksi steroid gonadotropin-ovarium
FSH dan LH meningkat progresif selama tahapan pubertas. Pematangan pubertas pada anak perempuan juga disertai dengan perubahan pola respon gonadotropin terhadap GnRH hipotalamus-releasing hormon. Respon FSH GnRH pada awalnya tinggi tetapi menurun terus sepanjang masa pubertas. Sebaliknya, respon LH rendah pada anak perempuan dan meningkat selama prapubertas . Hal ini merupakan dasar pengamatan bahwa FSH umumnya meningkat awalnya dan mengalami pendataran di pubertas pertengahan, sementara LH cenderung naik lebih lambat dan mencapai tingkat dewasa di masa pubertas lanjut. Peningkatan amplitudo dan frekuensi GnRH yang pulsatif dipercaya memprovokasi peningkatkan sekresi FSH dan LH. GnRH bertindak sebagai sebagai self-primer pada sel gonadotrop dari hipofisis anterior dengan menginduksi reseptor permukaan sel tertentu untuk GnRH yang diperlukan untuk aksinya(up-regulation). Dengan demikian, sel gonadotropin meningkatkan kapasitas mereka untuk merespon GnRH. Pertama dengan sintesis dan kemudian oleh sekresi gonadotropin. Ketika sekresi gonadotropin muncul, sintesis steroid ovarium folikel dirangsang dan sekresi estrogen meningkat.2
Masa pubertas
Suatu kaskade yang diinisiasi oleh pelepasan sinyal GnRH dari umpan balik dan hasil inhibisi negatif sentral prapubertas menghasilkan peningkatan gonadotropin dan steroid dengan karakteristik penampilan seksual sekunder dan fungsi dewasa (menarche, kemudian ovulasi). Meskipun penentu terbesar dari waktu pubertas adalah genetik, faktor lain yang mempengaruhi waktu inisiasi dan tingkat perkembangan pubertas: lokasi geografis, ekspos cahaya, faktor kesehatan umum, status gizi dan keadaan psikologis. Misalnya, anak-anak dengan riwayat keluarga mulai mengalami pubertas awal yang dini, anak-anak lebih dekat ke khatulistiwa, di ketinggian lebih rendah, orang-orang di daerah perkotaan, dan anak yang agak gemuk mulai lebih awal dari orang-orang di lintang Utara, pada ketinggian yang lebih tinggi di atas permukaan laut, dipedesaan, dan anak-anak berat badan normal. Ada korelasi yang cukup baik antara menarche ibu dan anak perempuan dan antara saudara perempuan. Begitu juga antara usia onset dan durasi pubertas; semakin awal onset pubertas, semakin lama durasinya. Penurunan usia menarche yang ditampilkan oleh anak-anak di negara maju secara pasti mencerminkan peningkatan status gizi dan kondisi kehidupan yang lebih sehat. Frisch berpendapat bahwa minimal berat badan 47,8 kg harus dicapai oleh perempuan untuk mencapai menarche. Mungkin lebih penting dari berat badan total adalah perubahan komposisi lemak tubuh lebih besar (dari 16,0% menjadi 23,5%), yang pada gilirannya dipengaruhi oleh status gizi. Memang, anak perempuan agak gemuk (20-30% dari berat badan normal) memiliki menarche lebih awal dari anak perempuan dengan berat badan normal.
Banyak pengamatan mendukung peran leptin di dalam fisiologi reproduksi. Tingkat leptin meningkat selama masa kanak-kanak sampai masa pubertas, menunjukkan bahwa tingkat ambang leptin diperlukan untuk memulai pubertas. Semakin tinggi tingkat leptin,semakin awal usia menarche.
|
Tahap |
Perkembangan rambut pubis |
Perkembangan payudara |
|
|
1 |
Tidak ada |
Papila terangkat (pra remaja), tidak ada tunas payudara |
|
|
II |
Jarang, panjang, agak berpigmen |
Tunas payudara dan papila sedikit terangkat |
|
|
III |
Lebih gelap, kasar, keriting |
Tunas payudara dan areola bertemu, terangkat |
|
|
IV |
Hanya ada rambut pubis tipe dewasa |
Areola dan papila menonjol di atas payudara |
|
|
V |
Menyebar ke lateral |
Papila menonjol, matang |
|
Klasifikasi Perkembangan Remaja Wanita Menurut Tanner
Perkembangan rambut pubis dan payudara pada perempuan
IV. PUBERTAS PREKOKS
Pubertas prekoks adalah timbulnya ciri-ciri seksual sekunder sebelum usia 8 tahun pada anak perempuan dan sebelum usia 9 tahun pada anak laki-laki. Walau timbulnya seluruh ciri-ciri seksual sekunder berasal dari peningkatan produksi steroid seks, namun etiologi peningkatan produksi dan aktivitas hormon seksual ini mungkin akibat peningkatan sekresi gonadotropin atau penyakit intrinsik pada adrenal, ovarium, atau testis.4
Jika standar deviasi rentang normal yang diterima 2,5 tahun, maka perubahan pubertas sebelum usia 8 tahun (menarche sebelum usia 10 tahun) dianggap sebagai pubertas prekoks.
Gambar seorang anak perempuan dengan pubertas prekoks
Namun penelitian cross-sectional terbaru (oleh American Academy of Pediatrics) menunjukkan bahwa sejumlah besar anak perempuan normal memulai pubertas sebelum usia 8 tahun. Tentu saja, thelarche dan adrenarche sebelum umur 6 tahun harus dievaluasi. Dalam usia anak 6-8 tahun, respon klinisi dipengaruhi oleh kecemasan dan stres pada pasien dan orang tua, dan presentasi klinis. Peningkatan pertumbuhan sering menjadi perubahan pertama dalam pubertas prekoks. Hal ini biasanya diikuti oleh perkembangan payudara dan pertumbuhan rambut kemaluan. Pada kesempatan lain, adrenarche, thelarche, dan pertumbuhan linier bisa terjadi secara simultan. Namun menarche bisa jadi tanda pertama.2
Secara sederhana, pubertas prekoks terbagi menjadi dua klasifikasi:
- Pubertas prekoks tergantung GnRH. Komplit, isoseksual, central precocity (atau tergantung GnRH dan gonadotropin-spesifik) juga dikenal sebagai pubertas prekoks sejati. Istilah-istilah ini semua mengacu pada aktivasi awal dari poros hipotalamus-hipofisis-gonad.
- Pubertas prekoks tidak tergantung GnRH. Inkomplit, isosexual atau heteroseksual, pseudopubertas perifer atau prekoks. Kematangan seksual dalam keadaan seperti ini karena sekresi ekstrahipofisis anterior hCG atau sekresi steroid seks secara independen dari stimulasi gonadotropin-hipotalamus-hipofisis. Dengan demikian, mekanisme ini adalah tidak tergantung GnRH.
|
|
Female |
Male |
|
GnRH-Dependent (True Precocity) |
||
|
Idiopathic |
74.0% |
41.0% |
|
CNS problem |
7.0% |
26.0% |
|
GnRH-Independent (Precocious Pseudopuberty) |
|
|
|
Ovarian (cyst or tumor) |
11.0% |
- |
|
Testicular |
- |
10.0% |
|
McCune-Albright syndrome |
5.0% |
1.0% |
|
Adrenal feminizing |
1.0% |
0.0% |
|
Adrenal masculinizing |
1.0% |
22.0% |
|
Ectopic gonadotropin production |
0.5% |
0.5% |
Klasifikasi dan Kejadian Relatif pubertas prekoks,
pubertas prekoks komplet atau sejati digunakan untuk menggambarkan pubertas prekoks yang disebabkan oleh peningkatan gonadotropin hipofisis. Pubertas prekoks inkomplet atau perifer mengacu pada pubertas prekoks yang disebabkan oleh penyakit yang berasal dari gonad atau adrenal. 4
Pubertas prekoks tergantung GnRH (pubertas prekoks yang terjadi Karena Stimulasi Sekresi gonadotropin, pubertas prekoks sejati)
Tanda-tanda seksual konstitusional prekoks karena pematangan dini dari sumbu hipotalamus-hipofisis-ovarium, sehingga terjadi produksi gonadotropin dan steroid seks. Pasien ini mengalami peningkatan pertumbuhan yang terkait dengan tingkat insuline-like growth faktor-1. Pubertas prekoks Konstitusional berkaitan dengan hubungan keluarga dan biasanya terjadi sangat dekat dengan batas usia 8 tahun. Di sisi lain, pubertas prekoks idiopatik tidak berkaitan dengan hubungan keluarga dan terjadi jauh lebih awal di masa kanak-kanak. Harus diingat bahwa diagnosis ini harus dengan eksklusi yang panjang dan pasien harus menjalani follow up yang panjang, karena kelainan otak tidak dapat menjadi jelas sampai mencapai usia dewasa.
Presentasi klinis pubertas prekoks sejati biasanya tidak mengikuti tahapan perkembangan payudara, pertumbuhan rambut kemaluan, percepatan pertumbuhan dan kemudian haid. Sudah lazim untuk adrenarche atau menarche menjadi tanda pertama (atau bau badan orang dewasa) kemudian diikuti oleh tanda lainnya. Perkembangan ini bersifat variabel, biasanya lebih lambat dalam kasus-kasus idiopatik, tetapi lebih cepat pada keadaan prekositas karena penyakit sentral.
Pubertas prekoks konsisten dengan kehidupan reproduksi normal, dan tidak terkait dengan menopause dini. Efek yang paling serius pada prekositas adalah postur tubuh yang pendek. Karena jaringan tulang sangat sensitif terhadap estrogen bahkan pada tingkat terendah, anak-anak ini tinggi untuk usia mereka, tetapi penyatuan epifisis terjadi lebih awal, sehingga postur tubuh mereka lebih pendek. Lima puluh persen kurang dari 5 kaki (152 cm).
Intelektual dan pengembangan psikososial yang sepadan dengan usia kronologis daripada tahap pubertas. Harapan emosional, kompetensi sosial, seksual, dan intelektual sesuai dengan status pubertas mereka membuat anak-anak ini dan keluarga mereka berpotensi mengalami masalah serius pada semua tingkat fungsi sosial dan emosional.
Sejumlah masalah SSP, termasuk perkembangan kranial abnormal karena ricketsia, dapat menyebabkan prekoks sejati. Berbagai tumor dapat menginduksi prekositas, termasuk hamartomas di hipotalamus (lesi paling umum pada anak perempuan yang sangat muda), craniopharyngioma, astrocytoma, glioma, neurofibroma, ependymoma, dan teratoma suprasellar semua biasanya terletak dekat dengan hipotalamus. Tumor Pineal, untuk alasan yang tidak diketahui, telah dilihat hanya pada pria pubertas prekoks. Penyebab non- tumor termasuk diantaranya: encephalitis, meningitis, hidrosefalus dan penyakit von Recklinghausen. Cedera pada kranial dapat merangsang perkembangan seksual. Mekanismenya tidak diketahui, dan periode laten biasanya terlihat dalam 1-2 bulan. Hamartoma adalah kelainan bawaan hiperplastik pada dasar ventrikel ketiga yang biasanya menghasilkan keadaan cepat dewasa dalam beberapa tahun pertama kehidupan; pencitraan resonansi magnetik adalah metode yang paling sensitif untuk mendeteksi tumor kecil seperti sebuah hamartoma. Pasien dengan pubertas prekoks sejati dan lesi SSP atau riwayat iradiasi kranial harus dievaluasi ada tidaknya kekurangan growth hormone karena ada kaitannya dengan defek tersebut.
Belum ditemukan mekanisme patofisiologi yang jelas yang dapat menghubungkan beragam spektrum etiologi untuk pubertas prekoks sentral. Peningkatan tekanan intraserebral dan predileksi lesi di hipotalamus posterior telah menimbulkan berbagai teori. Temuan bahwa faktor pertumbuhan transformasi-α (TGF-α) terakumulasi pada daerah cedera otak akibat trauma menginduksi terjadinya aktivasi ekspresi gen dalam sel glial menyajikan model menarik bahwa TGF-α GnRH merangsang pelepasan GnRH. Hamartoma dapat menghasilkan sinyal GnRH, seperti jaringan hipotalamus normal dari mana mereka berasal. Selain itu, hamartomas juga dapat memproduksi TGF-α bahwa pada gilirannya merangsang pelepasan GnRH.
Produksi gonadotropin ektopik merupakan penyebab langka pubertas prekoks terhitung kurang dari 0,5% dari kasus. Tumor yang paling sering menghasilkan human chorionic gonadotropin (hCG) adalah chorioepithelioma dan dysgerminoma dari indung telur, dan hepatoblastoma. Penyebaran tumor sering terjadi pada saat pubertas, massa panggul dan perut disertai dengan asites biasanya dapat dideteksi.
Pubertas prekoks sejati terjadi di sejumlah kecil anak-anak dengan hipotiroidisme lama. Ada bukti yang mendukung kemungkinan bahwa tingkat thyroid-stimulating hormone (TSH) yang tinggi dapat merangsang reseptor FSH. Selain bertubuh pendek (tetapi bukan akselerasi usia tulang), galaktore mungkin dapat ditemukan. Sela tursika sering membesar, tetapi dengan terapi penggantian tiroid pubertas hal ini berhenti dan bahkan mengecil. Sella akan kembali normal. Meskipun kasus dilaporkan telah parah dan karenanya secara klinis jelas, evaluasi laboratorium fungsi tiroid diindikasikan dalam semua kasus pubertas prekoks.
Pengobatan pubertas prekoks sejati meliputi pengenalan dan koreksi terhadap lesi SSP yang merupakan etiologinya. Terapi tambahan mungkin diperlukan, termasuk penekanan pada aksis H-H-G dengan agonis atau antagonis GnRH. Agonis GnRH merupakan analog GnRH kerja panjang yang menempati reseptornya uniuk waktu yang lama. Penempatan reseptor yang berkepanjangan akan menghilangkan pulsatil GnRH yang diperlukan untuk pelepasan gonadotropin dari hipofisis. Antagonis GnRH menempati dan memblok reseptor GnRH dan menyebabkan hilangnya pulsatil GnRH dengan cepat. Keduanya dengan efektif dapat melindungi saat dewasa dan mencegah berbagai masalah psikoseksual yang terjadi pada pubertas prekoks yang tidak diobati. 4
Pubertas prekoks tidak tergantung GnRH(Perkembangan Karena Ketersediaan Steroid Sex, Pseudopubertas prekoks).
Hiperplasia adrenal kongenital merupakan salah satu penyebab yang lebih umum dari pubertas prekoks tidak tergantung GnRH. Sebelas persen dari anak perempuan dengan pubertas prekoks memiliki tumor ovarium. Tumor biasanya merupakan neoplasma penghasil estrogen atau kista. Lima persen dari tumor sel granulosa dan 1% dari tumor sel teka terjadi sebelum pubertas. Namun, gonadoblastoma, teratoma, tumor sel lipoid, cystadenomas, dan bahkan kanker ovarium telah dilaporkan sebagai penyebab prekositas. Pendarahan tidak teratur dan bisa juga berupa menorrhagia karena anovulatorik. Massa panggul adalah mudah diraba pada 80% kasus. Massa yang dapat dirasakan pada palpasi panggul atau perut membutuhkan eksplorasi bedah. Pemeriksaan yang lebih maju berupa pencitraan ultrasonografi panggul dan seluruh tubuh (perut) untuk pemeriksaan pubertas prekoks. Selain estrogen dan androgen, tumor ini dapat menghasilkan hCG.2
Tumor adrenal yang disertai feminisasi sangat jarang ditemukan (1% dari kasus) dan berhubungan dengan peningkatan kadar DHAS. Pada semua pasien dengan prekositas, harus dicurigai mengkonsumsi obat, terutama ketika ada pigmentasi kehitaman pada areolae dan puting payudara, yang merupakan efek dari estrogen sintetik seperti stilbestrol yang umumnya bersumber dari kontrasepsi oral, steroid anabolik, dan rambut atau krim wajah. Pengaktifan mutasi pada reseptor LH dapat menyebabkan pubertas prekoks, tetapi masalah ini telah dilaporkan hanya pada pria.2
Sindrom McCune-Albright (displasia fibrosa poliostotik)
Sindrom McCune-AIbright, terdiri atas displasia fibrosa poliostotik, pigmentasi kulit yang tidak teratur, dan pubertas prekoks, mempunyai prognosis yang kurang baik. Pubertas prekoks pada sindrom ini biasanya terjadi pada usia yang sangat muda dan mengakibatkan badan menjadi pendek akibat penutupan dini epifisis dan fraktur patologis. Banyak anak perempuan yang terkena menjadi infertil, disertai kelainan menstruasi. Penyebabnya tidak diketahui dan tidak ada pengobatan spesifik yang tersedia.5
Sindrom ini Merupakan 5% dari prekositas pada perempuan, dan terdiri dari lesi kistik tulang multipel yang mudah patah, Bintik-bintik kulit cafa-au-lait yang terdiri dari berbagai ukuran dan bentuk, dan pubertas prekoks. Selain itu, sindrom ini dapat dikaitkan dengan kista ovarium, growth hormone dan prolaktin-secreting adenoma, hipertiroidisme, hypercortisolism adrenal, dan osteomalacia. Menarche dini bisa jadi tanda pertama dari sindrom tersebut. Kelainan pada rangka dapat menjadi bukti klinis yang menyertai onset pubertas. Kombinasi tulang patah, tambalan cafa-au-lait, dan pengembangan dini harus mengarah pada diagnosis. Tapi ingat bahwa manifestasi sindrom ini dapat bervariasi dan kadang-kadang halus. Technetium-99 bone scan mungkin diperlukan untuk menunjukkan daerah penulangan pada displasia fibrosa. Sindrom ini harus dicurigai pada semua anak perempuan bayi dengan pendarahan vagina.
Pubertas prekoks pada sindrom McCune-Albright adalah hasil dari adanya produksi otonom estrogen dini oleh ovarium. FSH dan LH berada pada level yang rendah dan respon rangsangan yang buruk terhadap stimulasi GnRH, dan tidak adanya pulsasi nokturnal gonadotropin (semua seperti dewasa prekoks pusat). Selain itu, penyakit Cushing, Akromegali, hiperparatiroidisme, dan hipertiroidisme telah dilaporkan dalam sindrom ini. Dari beberapa manifestasi gangguan ini dapat disimpulkan bahwa patofisiologi berasal dari defek dasar dalam peraturan selular pada tingkat fungsi protein G-cAMP-kinase di jaringan yang dipengaruhinya. Sebuah mutasi pada gen pengkode subunit alfa (GSI α) dariprotein G yang merangsang pembentukan cAMP telah diidentifikasi di semua jaringan yang terkena pada pasien dengan sindrom McCune-Albright. Mutasi ini mengubah kegiatan GTPase yang diperlukan untuk menghentikan aktivasi adenilat siklase dengan demikian, jaringan yang terkena mengalami aktivitas otonom. Mosaikisme somatik dari subunit alfa account merupakan fakta bahwa mutasi ini tidak mematikan dan untuk variasi pada situs dan aktivitas seluruh tubuh (satu ovarium mungkin abnormal dan yang lain normal). Mutasi ini juga dapat terjadi pada jaringan non-endokrin pada pasien dengan sindrom McCune-Albright, sehingga hal ini menjelaskan terjadinya hepatitis, polip usus, dan aritmia jantung. Ada kemungkinan bahwa mekanisme ini bertanggung jawab untuk timbulnya penyakit pada anak-anak selain dari sindrom McCune-Albright. Untuk alasan ini, telah disarankan bahwa kelainan genetik ini harus disebut defisiensi GSI α yang diwariskan. Pada beberapa pasien, kesuburan akhirya terganggu dan tinggi badan saat dewasa biasanya normal, tetapi yang lain mengalami haid tidak teratur dan kemandulan. Faktor-faktor ini harus dipertimbangkan dalam pemilihan manajemen sindrom tersebut. Sesuai dengan sifat otonom pada aktivitas gonad, pengobatan dengan GnRH agonis gagal untuk menekan sekresi hormon gonad dengan kata lain kembali ke keadaan pubertas prekoks. Pubertas prekoks familial pada pria diturunkan secara autosomal dominan dan disebabkan oleh mutasi pada gen reseptor LH yang memulai aktifasi. Sejauh ini, tidak ada efek pada aktivasi mutasi gen pada wanita, baik itu reseptor LH atau gen reseptor FSH.
Namun contoh lain dari prekositas karena sekresi gonad estrogen yang tidak tergantung GnRH adalah folikel ovarium jinak otonom atau kista luteal. 120 anak-anak ini menunjukkan tidak adanya pulsasi gonadotropin, respon GnRH variabel, dan kurangnya penekanan pubertas oleh agonis GnRH yang long-acting. Kista dapat membesar dan berinvolusi dan kemudian muncul lagi sehingga tanda-tanda prekositas dan perdarahan pervaginam muncul dan bersifat eksaserbasi. Kista jarang berukuran besar dan jika ada maka dapat dipalapasi. Tes GnRH berguna untuk membedakan kista otonom (nonreactive) dengan efek sekunder dari stimulasi FSH dan LH dari prekositas sentral lengkap (reaktif).
Sekarang dipahami bahwa hampir semua penyebab pubertas prekoks perifer dapat mengaktifkan sumbu hipotalamus-hipofisis-gonad dengan pengembangan dan superimposisi proses prekositas sentral lengkap yang tergantung GnRH. Kiranya mekanisme sentral yang mengendalikan masa pubertas dapat diaktifkan setelah batas kritis perkembangan somatik telah dicapai oleh produksi estrogen prematur tanpa sumber sekresi. Ini menjelaskan pengamatan sebelumnya yang paradoks dimana pubertas terus progresif walaupun perawatan efektif untuk penyebab spesifik kausatif penyakit sebagaimana efektivitas yang bervariasi pada terapi agonis GnRH pada sindrom McCune-Albright dan pembentukan kista ovarium berulang. Tes GnRH untuk menentukan tingkat aktivitas akan menentukan perlunya penekanan GnRH agonis tambahan, penghambatan steroidogenesis, atau terapi inhibisi aromatase perifer dalam kasus ini.
Diagnosis Pubertas prekoks
Penyebab pubertas prekoks mungkin jelas oleh temuan dalam riwayat atau pemeriksaan fisik. Kejadian pada keluarga membantu untuk mengecualikan proses penyakit tertentu (tumor). Secara klinis sifat prekositas menentukan prioritas diagnostik tertentu.
1. Mengesampingkan penyakit yang mengancam jiwa. Termasuk neoplasma dari SSP, ovarium, dan adrenal.
2. Tentukan kecepatan proses. Apakah cepat atau stabil? Manajemen keputusan bergantung pada penentuan ini.
3. Temuan penyebab perdarahan pervaginam (trauma, benda asing, vaginitis, neoplasma kelamin) harus dikecualikan.
Langkah Diagnostik diferensial
Diagnosis Fisik:
· Rekam pertumbuhan, tahap Tanner, tinggi dan persentil berat badan.
· Perubahan alat kelamin eksternal.
· pemeriksaan abdomen dan pelvik serta neurologis.
· Tanda-tanda androgenization.
· Temuan khusus: McCune-Albright, hipotiroidisme.
Algoritma Diagnosis Banding Pubertas Prekoks6
Diagnosis Laboratorium :
· Usia tulang.
· MRI kepala, ultrasonografi abdomen dan panggul.
· FSH, LH, hCG tes.
· Tes fungsi thyroid (TSH dan T4 bebas).
· Steroid (DHAS serum, testosteron, estradiol, progesteron, 17-hydroxyprogesteron).
· level Inhibin.
· Tes GnRH.
Jika ada tanda-tanda pubertas prekoks komplit, dan GnRH basal atau stimulated gonadotropin berada dalam kisaran pubertas (FSH lebih besar dari 7,5 IU / L dan LH yang lebih besar dari 15 IU / L), dicurigai adanya sekresi gonadotropin oleh hipofisis. Inhibin-A dan tingkat inhibin-B sangat rendah dapat terdeteksi sebelum masa pubertas, tetapi terus meningkat selama pubertas. Setiap kelainan pada pemeriksaan neurologis atau pencitraan terhadap pubertas prekoks sentral (berasal dari SSP). MRI kranial adalah teknik pencitraan pilihan. Jika pemeriksaan dan MRI normal, pubertas prekoks idiopatik adalah diagnosis yang paling mungkin. Harus ditekankan bahwa gonadotropin serum basal dapat berada dalam kisaran prapubertas pada tahap awal pubertas prekoks idiopatik atau sentral; dengan waktu dan kemajuan perkembangan seksual ini akan naik ke kisaran pubertas. Namun, sumber ektopik hCG harus dipertimbangkan jika gonadotropin serum ditekan dan estradiol meningkat, situasi ini mudah dikonfirmasi dengan menggunakan immunoassay spesifik untuk subunit β-hCG. Tumor adrenal dengan feminisasi yang jarang dapat ditemukan jika gambaran laboratorium ada salah satu androgen adrenal meningkat dengan hanya sedikit penekanan estradiol serum dan serum gonadotropin. Untuk ini maka pencitraan ultrasonografi abdomen dan pelvis diindikasikan.
Ketika tanda-tanda pubertas prekoks berkaitan dengan percepatan pertumbuhan dan pematangan tulang, tanpa adanya virilisasi, etiologinya mungkin adanya tumor ovarium atau kista. Massa panggul biasanya teraba. Dalam situasi ini, serum FSH dan LH ditekan, sedangkan estradiol serum biasanya meningkat. Peningkatan progesteron serum menunjukkan kemungkinan adanya luteoma ovarium. USG panggul dapat membantu untuk mengkonfirmasi adanya massa ovarium. Laparotomi diindikasikan untuk mengkonfirmasikan diagnosis dan melakukan reseksi bedah.
Hiperplasia adrenal atau verilizing adrenal atau tumor ovarium harus dipertimbangkan jika ada tanda-tanda pubertas prekoks disertai dengan virilisasi. Dengan ketinggian serum 17-hydroxyprogesteron (17-OHP) dan adrenal androgen, diagnosis hiperplasia 21-hidroksilase kekurangan adrenal dibentuk, sedangkan ketinggian serum 11-deoxycortisol mengarah ke diagnosis defisiensi 11b-hidroksilase hiperplasia adrenal. Jika kedua hormon serum normal, dan serum DHAS atau androstenedion yang meningkat, maka dicurigai tumor adrenal atau tumor ovarium virilizing. Pemeriksaan dan pencitraan ultrasound abdomen dapat dimanfaatkan untuk lebih melokalisasi tumor. Perkembanganpayudara biasanya berkorelasi dengan usia tulang 11 tahun dan usia menarche dengan tulang 13 tahun. Jika payudara dan perkembangan alat kelamin, pertumbuhan rambut kemaluan, dan pendarahan vagina terlihat pada anak usia pendek dengan tulang yang tertunda, hipotiroidisme primer adalah diagnosis yang paling mungkin. Ini dapat dikonfirmasi dengan mencari T4 serum yang rendah dan konsentrasi TSH tinggi. Serum FSH dan LH tingkat dapat berada dalam kisaran pubertas, tapi ini akan berkurang setelah pengobatan tiroid. Galaktore bisa hadir bersama dengan konsentrasi serum prolaktin tinggi. Ini kembali normal dengan pengobatan tiroid.
Pengobatan pubertas prekoks:
Tujuan pengelolaan dan pengobatan pubertas prekoks meliputi:
1. Mendiagnosa dan mengobati penyakit intrakranial.
2. Menahan kematangan sampai usia pubertas normal.
3. Menipiskan dan mengurangi karakteristik prekoks.
4. Maksimalkan tinggi badan dewasa akhir.
5. Pencegahan pelecehan dan pengurangan masalah emosional, dan menyediakan kontrasepsi jika perlu.
Beberapa terapi telah digunakan untuk mencapai tujuan ini. Ini termasuk medroxyprogesteron asetat, asetat cyproterone, dan danazol, tetapi selain efek samping yang tidak diinginkan, pematangan pertumbuhan tulang dan tidak teratur atau susah dikendalikan. Obat ini telah digantikan oleh penggunaan analog GnRH untuk pengobatan pubertas prekoks sejati.
Waktu paruh yang singkat dari GnRH adalah karena pembelahan cepat obligasi antara asam amino-6, 6-7, dan 9-10. Substitusi asam amino pada posisi 6 dan penggantian amida glisin C-terminal telah menghasilkan agonis GnRH efektif. Sediaan dapat dipilih yang subkutan, intranasal harian, atau bentuk depot kerja panjang. Hanya sedikit pengalaman penggunaan antagonis GnRH untuk pengobatan pubertas prekoks.
Pengobatan agonis GnRH menghasilkan flare jangka pendek awal stimulasi pelepasan gonadotropin, diikuti oleh desensitisasi dan down-regulation, menghasilkan pengurangan besar dalam gonadotropin, produksi steroid, dan efek biologis. Regresi substansial dari karakteristik pubertas, amenore, dan pengurangan kecepatan pertumbuhan yang cepat dicapai dan dipelihara dalam tahun pertama pertama pengobatan. Tinggi tulang akhir meningkat tetapi tergantung pada tahap di mana pengobatan dimulai, umur tulang di mana obat dihentikan, dan kecukupan, dosis regimen. Untuk capaian tinggi maksimal memerlukan perawatan sedini mungkin dan durasi panjang. Memang, tinggi badan akhirn dapat diperkiraan bahwa dari populasi umum, menunjukkan bahwa pertumbuhan diprogram awal pubertas individu Bahkan dengan tulang lanjut usia akan mencapai pertumbuhan yang lebih besar karena penekanan terhadap steroid gonad menyebabkan penundaan fusi epifisis dan memperpanjang durasi pertumbuhan, tetapi pengobatan lebih efektif jika dimulai sebelum usia tulang melebihi 12 tahun. Dengan pubertas prekoks idiopatik tergantung GnRH, prediksi tinggi lebih akurat menggunakan tabel Bayley-Pinneau untuk anak perempuan rata-rata, meskipun pada pasien dengan usia tulang lanjut. Beberapa pasien menunjukkan perlambatan pertumbuhan dengan pengobatan agonis GnRH, dan pada pasien ini penambahan growth hormone menghasilkan respon pertumbuhan yang sangat baik. Keputusan pemberian agonis GnRH didasarkan terutama pada prediksi tinggi badan dewasa dan tahap perkembangan pubertas, Banyak anak perempuan dengan pubertas prekoks idiopatik tidak memiliki masalah serius pada potensi tinggi badan mereka karena lambatnya perkembangan tahap pubertas mereka. Ketika prediksi berdasarkan usia tulang menunjukkan perlambatan, maka pengobatan dengan GnRH dapat dimulai. Pengobatan GnRH dibenarkan saat pematangan seksual dan usia tulang mengalami kemajuan pesat.
Dosis pengobatan agonis GnRH dapat dimonitor dengan mengukur kadar estradiol. Karena estradiol adalah hormon yang memicu pertumbuhan dan perkembangan, tujuannya adalah untuk menjaga estradiol kurang dari 10 pg / mL yang merupakan rentang prapubertas. Karena banyak tes estradiol komersial kurang sensitif dalam kisaran ini, mungkin perlu untuk mengkonfirmasi kurangnya respon gonadotropin dengan administrasi GnRH. Secara umum, anak-anak memerlukan dosis yang lebih tinggi dari agonis GnRH untuk mencapai penekanan dibandingkan dengan orang dewasa. Bahkan dengan pengobatan, adrenarche mungkin akan terus berlanjut karena adanya sistem kontrol independen.
Pengobatan dipertahankan sampai epifisis menyatu atau sampai usia pubertas yang tepat dan kronologis dicocokkan.
|
Position |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
Native GnRH-I |
pGlu |
His |
Trp |
Ser |
Tyr |
Gly |
Leu |
Arg |
Pro |
Gly-NH2 |
|
Native GnRH-II |
pGlu |
His |
Trp |
Ser |
His |
Gly |
Trp |
Tyr |
Pro |
Gly-NH2 |
|
Leuprolide |
|
|
|
|
|
D-Leu |
|
|
|
NH-Ethylamide |
|
Buserelin |
|
|
|
|
|
D-Ser |
|
|
|
NH-Ethylamide |
|
|
|
|
|
|
|
(tertiary butanol) |
|
|
||
|
Nafarelin |
|
|
|
|
|
D-Naphthylalanim |
5(2) |
|
|
|
|
Histrelin |
|
|
|
|
|
D-His (tertiary benzyl) |
|
NH-Ethylamide |
||
|
Goserelin |
|
|
|
|
|
D-Ser |
|
|
|
Aza-Gly |
|
|
|
|
|
|
|
(tertiary butanol) |
|
|
||
|
Deslorelin |
|
|
|
|
|
D-Trp |
|
|
|
NH-Ethylamide |
|
Tryptorelin |
|
|
|
|
|
D-Trp |
|
|
|
|
|
Abarelix |
D-Ala |
D-Phe |
D-Ala |
|
|
D-Asp |
|
Lys-(iPr) |
|
D-Ala |
|
Antarelix |
D-Nal |
D-Phe |
D-Pal |
|
Phe |
D-Heit |
|
Lys-(iPr) |
|
D-Ala |
|
Cetrorelix |
D-Nal |
D-Phe |
D-Pal |
|
|
D-Cit |
|
|
|
D-Ala |
|
Ganirelix |
D-Nal |
D-Phe |
D-Pal |
|
|
D-hArg |
|
h Arg |
|
D-Ala |
GnRH Agonis dan antagonis dalam Penggunaan Klinis
Penghentian terapi diikuti oleh reaktivasi dari proses pubertas dan pengembangan fungsi ovulasi teratur dalam pola yang sama pada dewasa normal.
Pengobatan agonis GnRH juga direkomendasikan untuk hamartomas-secreting GnRH dari hypothalamus. Kemajuan tumor dapat dipantau dengan pencitraan, dan pembedahan berisiko dapat dihindari.
Pengobatan agonis GnRH tidak efektif untuk bentuk pubertas prekoks non-sentral seperti sindrom McCune-Albright, pubertas prekoks GnRH-independen, atau hiperplasia adrenal kongenital.
V. PUBERTAS TARDA
Pubertas tarda atau pubertas terlambat adalah tidak ditemukannya ciri-ciri seksual sekunder pada anak perempuan berusia 13 tahun dan anak laki-laki berusia 16 tahun.
Adanya variasi yang luas dalam tumbuh kembang yang normal, membuat sulit untuk menentukan pasien dengan pematangan seksual abnormal tertunda. Hampir semua anak perempuan kulit putih dan kulit hitam di AS telah memasuki pubertas pada usia 13 tahun. Namun evaluasi diperlukan setiap kali pasien dan orang tua datang untuk mencari nasihat seorang dokter. Pasien yang belum menunjukkan tanda-tanda pubertas dengan usia 17 tahun sangat mungkin memiliki masalah tertentu dan bukan fisiologis pubertas. Anak-anak dengan pubertas tarda memiliki badan pendek dengan usia tulang tertunda. Hal ini dapat terjadi akibat: (i) keterlambatan konstitusional nonpatologis yang menyertai keterlambatan pertumbuhan; (ii) gangguan pada kelenjar hipotalamus atau kelenjar hipofisis yang menyebabkan sekresi gonadotropin tidak adekuat (hipogonadotropik hipogonadisme); dan (iii) gangguan pada gonad sehingga mencegah sekresi steroid seks yang cukup (hipogonadisme hipergonadotropik). Pada anak perempuan, ciri-ciri seksual sekunder dapat berkembang tanpa dilanjutkan dengan menarke. 4
Pubertas tarda adalah suatu kondisi yang jarang pada anak perempuan, dan masalah genetik atau gangguan hipotalamus-hipofisis harus dicurigai. Anatomi kelainan organ target (uterus dan endometrium) atau saluran keluar adalah unik namun merupakan elemen penting untuk dipertimbangkan dalam amenorrheic tapi dapt juga didapatkan pada remaja pubertas normal. Kebanyakan kasus pubertas tarda merupakan akhir spektrum normal waktu pubertas (penundaan pubertas konstitusional), dan diagnosis dibuat dengan mengecualikan kondisi yang mendasarinya. Konstitusi keterlambatan pubertas muncul dalam pola autosom dominan dalam keluarga, kami mengantisipasi bahwa penelitian genetik akhirnya akan mengidentifikasi pokok dan memodifikasi gen yang terlibat.
Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik sangat berguna dalam hasil pemeriksaan diagnostik pubertas tarda. Catatan khusus harus diambil dari kesehatan umum masa lalu, tinggi dan catatan berat badan, tinggi badan dan pengalaman pubertas saudara kandung yang lebih tua dan orang tua, dan perilaku yang relevan seperti olahraga ekstrim atau kebiasaan makan yang abnormal. pubertas tarda fisiologis cenderung familial. Pada pemeriksaan fisik, di samping ukuran tubuh dan stadium Tanner dari setiap karakteristik seksual sekunder ini, pencarian tanda-tanda hipotiroidisme, disgenesis gonad, hipohipofisis anteriorsm, atau penyakit kronis harus dilakukan. Gigi sulung persiten adalah khas hipothiroidism. Tidak adanya rambut kemaluan pada pasien dengan rahim dan vagina menunjukkan hipohipofisis anteriorsm. Tidak adanya rambut kemaluan pada pasien dengan kantong vagina menunjukkan bahwa pasien menderita sindrom ketidakpekaan androgen. Kegagalan pertumbuhan tinggi badan memunculkan beberapa kemungkinan. Kekurangan growth hormone tertentu terkait dengan maturitas seksual tertunda. Menarche pada akhirnya dapat terjadi, meskipun tertunda, namun dengan usia tulang masih beberapa tahun di bawah usia kronologis. Hasil kekurangan hormon hipofisis secara global mengakibatkan keterlambatan pubertas total. Akhirnya, disgenesis gonad (45, X) berhubungan dengan penurunan tinggi dan infantilisme seksual dengan normal untuk usia tulang sedikit kurang dan hipergonadotropism.
Pemeriksaan neurologis yang penting; bukti penyakit intrakranial, terbatasnya bidang visual, atau rasa tidak adanya penciuman adalah temuan kunci. Cacat Anatomi dari saluran mallerian harus dicari, terutama bila ditemukan perbedaan antara pubertas normal dan tidak terjadi haid.
|
Hypergonadotropic Hypogonadism |
|
43.0% |
|
Ovarian failure, abnormal karyotype |
|
26.0% |
|
Ovarian failure, normal karyotype |
|
17.0% |
|
46, XX |
15.0% |
|
|
46, XY |
2.0% |
|
|
Hypogonadotropic Hypogonadism |
|
31.0% |
|
Reversible |
|
18.0% |
|
Physiologic delay |
10.0% |
|
|
Weight loss/anorexia |
3.0% |
|
|
Primary hypothyroidism |
1.0% |
|
|
Congenital adrenal hyperplasia |
1.0% |
|
|
Cushing's syndrome |
0.5% |
|
|
Prolactinomas |
1.5% |
|
|
Irreversible |
|
13.0% |
|
GnRH deficiency |
7.0% |
|
|
Hypohipofisis anteriorsm |
2.0% |
|
|
Congenital CNS defects |
0.5% |
|
|
Other pituitary adenomas |
0.5% |
|
|
Craniopharyngioma |
1.0% |
|
|
Malignant pituitary tumor |
0.5% |
|
|
Eugonadism |
26.0% |
|
|
MAllerian agenesis |
14.0% |
|
|
Vaginal septum |
3.0% |
|
|
Imperforate hymen |
0.5% |
|
|
Androgen insensitivity syndrome |
1.0% |
|
|
Inappropriate positive feedback |
7.0% |
|
Frekuensi Relatif Abnormalitas pubertas tarda
Etiologi yang beragam untuk pubertas tarda terbaik diklasifikasikan oleh tingkat gonadotropin. Distribusi frekuensi diagnostik dalam tiga kategori hipogonadisme hipergonadotropik, hipogonadisme hipogonadotropik, dan eugonadismâ digambarkan dalam tabel, mewakili temuan pada 326 pasien. Dalam serial lain dengan 74 perempuan dari pusat rujukan, distribusi diagnosis adalah: konstitusional tertunda 30%, 19% hipogonadisme hipergonadotropik, 20% hipogonadisme hipogonadotropik, dan 26% karena hipothiroidism, hiperprolaktinemia, gizi buruk, atau kondisi medis yang mendasari.
Algoritma Diagnosis Banding Pubertas tarda6
Penilaian Laboratorium pubertas tarda
Hasil pemeriksaan Laboratorium pubertas tarda biasanya mencakup Foto rotgen untuk usia tulang, pencitraan kranial oleh MRI (jika hipogonadotropik),tingkat gonadotropin dan prolaktin, sesuai pengukuran steroid adrenal dan gonad, dan penilaian fungsi thiroid. Pengukuran serum growth hormone, IGF-I, dan IGFBP-3, bersama dengan pengujian provokasi, dapat membedakan antara pubertas tarda dan defisiensi growth hormone. Selain itu, skrining laboratorium umum untuk gangguan sistemik adalah berharga. Evaluasi sesuai dengan program yang akan mengarah pada diagnosa yang tepat. Pasien dengan peningkatan gonadotropin membutuhkan sebuah kariotipe. Karena individu dengan keterlambatan pubertas konstitusional memiliki gonadotropin tingkat rendah yang sama dengan individu dengan hipogonadisme hipogonadotropik benar, penggunaan stimulasi GnRH telah dieksplorasi untuk membantu dalam diagnosis banding. Masalahnya adalah bahwa dibutuhkan beberapa jam sampai sehari stimulasi GnRH untuk mendapatkan respon hipofisis anterior saat hipofisis telah tanpa GnRH priming untuk waktu yang lama. Namun, administrasi dari agonis GnRH, dengan potensi yang lebih besar, telah terbukti efektif; puncak tingkat tinggi gonadotropin secara signifikan dalam beberapa jam pada mereka dengan keterlambatan pubertas konstitusional.
Hipergonadotropik Hipogonadisme
Jika gonadotropin meningkat ke kisaran pascamenopause (hipogonadisme hipergonadotropik), maka beberapa jenis defisiensi gonad adalah dasar dari pematangan tertunda. Gangguan yang paling umum jenis ini adalah disgenesis gonad. Pada 45, X pasien, stigmata fenotipik khas sindrom Turner akan ditampilkan. Namun, ini mungkin menjadi minimal atau tidak ada dalam mosaicism seks kromosom atau penghapusan struktur dari kromosom X. Sebuah garis sel Y-bearing membutuhkan eksisi gonad sebagai profilaksis terhadap risiko keganasan gonad. Intersex pasien dapat hadir dengan pubertas tarda.
Jika hipertensi, infantilisme seksual, dan progesteron serum ditemukan, maka kemungkinan adalah kekurangan hidroksilase dalam sintesis steroid. Pada penyakit sel sabit, sekitar 20% dari pasien telah mengalami pubertas tarda dan hipergonadotropism. Pasien dgn 46,XX mungkin mengalami disgenesis gonad murni (lapisan gonad) atau sindrom ovarium resisten. Mutasi gen yang menyebabkan hipogonadisme hipergonadotropik telah dilaporkan dengan gen aromatase.
Hipogonadotropik Hipogonadisme
Penurunan sekresi LH dan FSH terlihat pada amenore hipotalamus, amenore, dan anosmia-sindrom Kallmann's, hipofisis (tumor) gangguan, hiperprolaktinemia, atau konstitusional nonpathologic (fisiologis) keterlambatan dalam tumbuh kembang. Pubertas fisiologis tertunda (pubertas konstitusional tertunda) dapat dianggap sebagai varian fisiologis dalam tumbuh kembang. Pasien yang khas dengan perlambatan fisiologis pendek dengan keterlambatan pematangan tulang yang tepat, dan masalah serupa biasanya diidentifikasi di antara anggota keluarga lainnya. Pubertas fisiologis tertunda hanya 10-30% kasus dari seluruh pubertas tarda, sehingga penting untukm mencari diagnosis lain. Seperti disebutkan sebelumnya, keterlambatan fisiologis ini sering terlihat pada pola kekeluargaan dengan harapan pola pertumbuhan terlambat tapi dinyatakan normal dan fungsi reproduksi orang dewasa. Selain sindrom Kallmann's, mutasi gen menyebabkan hipogonadisme hipogonadotropik telah dilaporkan dengan gen-1 DAX, gen reseptor FSH, yang FSH dan LH gen beta-subunit, dan reseptor GnRH gene.161 Mutasi pada gen untuk protein G spesifikreseptor telah ditunjukkan untuk mengurangi sekresi GnRH dan bertanggung jawab untuk hipogonadisme hipogonadotropik kekeluargaan dan kegagalan untuk menjalani pubertas.
Gizi buruk (anorexia nervosa, malabsorpsi, penyakit kronis, ileitis regional, penyakit ginjal) bisa menyebabkan pertumbuhan tertunda hipogonadotropik dan tumbuh kembang. Latihan dan / atau amenore yang diinduksi stres juga dapat menunda pubertas. Sayangnya, penggunaan obat ilegal (khususnya ganja) harus dipertimbangkan.
Jika indra penciuman normal dan kadar prolaktin normal, maka dapat disingkirkan tumor hipofisis anterior, parahipofisis anterior, atau hipotalamus dengan prosedur neuroradiologis khusus. Jika tumor atau malformasi vaskular tidak ditemukan, diagnosis adalah pubertas tarda fisiologis (dengan pengecualian).
Craniopharingioma
Tumor ini adalah neoplasma yang paling umum yang terkait dengan pubertas tarda. Craniopharingioma adalah tumor kantong Rathke's, yang berasal dari tangkai hipofisis dengan ekstensi suprasellar.Insiden puncak adalah antara usia 6 dan 14 tahun. Pencitraan mengungkapkan suatu Sella abnormal dan kalsifikasi dalam 70% kasus. Penatalaksanaan terdiri dari kombinasi operasi dan iradiasi.
Eugonadisme
Diskontinuitas segmental dari Mallerian tube, agenesis Mallerian, atau sindrom ketidakpekaan androgen hadir sebagai menarche tertunda meskipun tumbuh kembang normal dari fenotipe wanita dewasa .Angka kejadian agenesis Mullerian adalah satu per tujuh kasus amenore primer berkepanjangan.Anomali obstruktif lain dari saluran Mullerian lebih jarang terlihat. Anovulasi dan ovarium polikistik, dan penyakit yang memproduksi adrenal androgen dapat hadir sebagai amenore primer. Virilisasi meningkatkan kemungkinan hiperplasia adrenal atau masalah interseksual.
Pengobatan infantilisme seksual (pubertas tarda)
Prioritas pertama dalam terapi adalah pemindahan atau koreksi dari etiologi primer bila memungkinkan. Dalam hal ini, terapi tiroid untuk hipothyroidism, kekurangan growth hormone, dan pengobatan ileitis adalah contoh terapi tertentu. Dalam individu XY gonadektomi dilakukan pada waktu yang tepat diikuti dengan pengobatan hormon seks. Dalam keterlambatan fisiologis, diyakinkan bahwa perkembangan yang diantisipasi akan terjadi adalah langkah manajemen yang dibutuhkan, terutama jika ada riwayat keluarga pubertas tarda. .Terapi awal hormon bermanfaat untuk mengurangi stres psikologis.2
Dalam hipogonadisme, memulai terapi hormonal dan mendukung pematangan dan fungsi dari karakteristik seksual sekunder dan mempromosikan pencapaian penuh potensi tinggi. Pentingnya peningkatan kepadatan tulang remaja seharusnya tidak diremehkan.Ini adalah alasan yang cukup untuk merekomendasikan pengobatan hormon.2
Hormon pengobatan harus sesuai dengan apa yang telah kita pelajari tentang tahap-tahap awal pubertas. Dalam jumlah kecil estrogen dapat meningkatkan tumbuh kembang. Mulailah dengan estrogen terlindung, 0,3 mg estrogen konjugasi atau 0,5 estradiol mg per hari.Setelah 6 bulan sampai 1 tahun, pindah ke sebuah program sekuensial dengan estrogen konjugasi 0,625 mg atau 1,0 mg medroxyprogesteron asetat 5 mg harian dan estrogen atau progestin setara untuk 14 hari pertama setiap bulan. Pasien dengan keterlambatan pubertas fisiologis melanjutkan perkembangan mereka sendiri ketika usia tulang telah maju sampai 13 tahun.2
Menstruasi Bulanan adalah pengalaman penting bagi remaja. Pendarahan reguler dan terlihat berfungsi untuk memperkuat identifikasi pasien muda dengan peran gender feminin. Namun, ingat bahwa dosis yang digunakan untuk terapi ini tidak melindungi terhadap kehamilan dengan aktifasi sumbu hipotalamus-hipofisis-ovarium. Pada pasien yang aktif secara seksual, akan lebih bijaksana untuk menggunakan kontrasepsi oral untuk menggantikan estrogen yang hilang.2
Pengobatan dengan GnRH pulsatil merupakan tujuan yang logis dan efektif untuk mendorong sebuah fisiologis pubertas. Namun, pengobatan ini tidak praktis.Walaupun biayanya adalah pertimbangan penting, aspek teknis terkait dengan administrasi parenteral sinyal GnRH membuat metode ini terlalu rumit dan sulit.2.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sokol A, Sokol ER ed..General gynecology: the requisites in obstertics& gynecology. Philadelphia. Mosby Elsevier. 2007: p 38-39
2. Speroff L, Leon, Fritz, Marc A. Abnormal Puberty and Growth Problems. In: Clinical gynecologic endocrinology and infertility 7 th ed. Baltimore-London: William and wilkins, 2005: p 362-398
3. Said U. Interaksi Hormonal dan Kualitas Kehidupan Pada wanita. Subunit immunoendokrinologi reproduksi. Bagian/Departemen Obstetri dan Ginekologi FK UNSRI/ RSMH Palembang . Available at: www.digilib.com
4. Heffner LJ, Schust DJ. At Glance: Sistem Reproduksi ed2. Jakarta, EGC: p64-66
5. Primarianli SS, Resmisari T ed. Buku Saku Obstetri dan Ginekolofi , Ed. 9. (Judul asli: Benson & Pernoll's Handbook of obstetrics and gynecology, 9hed.). Jakarta : EGC, 2008: p21-24
6. Emmi AM, Layman LC. Puberty and Its Disorders. In: Reproductive endocrinology and infertility. Lewis ed. West Avenue, Austin, Texas. Landes Bioscience, 2007 : p 10-22
1 comments:
Assalamualaikum dok, sya ike. Bisa saya mnta file ttg gangguan pubertas ini dok? Terima kasih dok
Post a Comment